خشونت علیه زنان پدیده ای است که در آن زن مورد اعمال زور و تضییع حق از سوی جنس مخالف (مرد) قرار می گیرد. به هر نوع عمل و یا احتمال رفتاری که به آسیب جسمی، جنسی، روانی یا محرومیت و عذاب منجر شود خشونت علیه زنان گفته می شود(نهاوندی،126:1386). در مورد جهانی بودن خشونت علیه زنان، آمار و ارقام زیادی وجود دارد و نیز در ایران هم وضعیت درباره خشونت علیه زنان زیادی گزارش داده می شود به طوری که می توان گفت نگرش مثبت به خشونت علیه زنان در جامعه آن را تشدید می کند و آن را در جامعه و خانواده ها رواج می دهد چنین نگرشی به خشونت علیه زنان در هر جامعه دلایل خاص خود را دارد  و چنان به نظر می رسد در نظام نگرشی مرد سالار، اشکالی از خشونت مردان در خانواده طبیعی محسوب می شود و برای زنان به صورت بخشی از زندگی عادی شان به حساب می آید.لذا بیش از سه دهه است که گروه های حامی زنان می کوشند با نگرش ها و اعتقاداتی که خشونت علیه زنان را تقویت می کند، به طور گسترده ای مبارزه کنند. شناسایی افکار و باورهایی که نگرش های  مردان  به خشونت علیه زنان را شکل می دهند،مهم هستند چرا که با شناسایی این نگرش ها در مردان می توان از گسترش خشونت علیه زنان جلوگیری کرد و این آسیب را در جامعه کاهش داد. با شناخت این نگرش ها، می توان برنامه های موثری را برای رویارویی با این نگرش ها – که اسطوره شده اند- طراحی و اجرا کرد( اندرسون و همکاران، 1977: 127). عوامل زیادی هستن که بر نگرش های مردان به خشونت علیه زنان تاثیر می گذارد در این تحقیق تاثیر سرمایه فرهنگی مردان بر نگرش آنان به این پدیده مورد بررسی قرار میگیرد. سرمایه فرهنگی متفاوت  می تواند یکی از عوامل موثر بر نگرش مردان به خشونت علیه زنان باشد که از طریق فرایند جامعه پذیری اعمال نفوذ می کند. در واقع در این تحقیق در پی پاسخ به این مسئله می باشد که میزان  سرمایه فرهنگی چه تاثیری بر نگرش مردان نسبت به خشونت خانگی دارد؟

 

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 

 

 

بیان مساله

یکی از روش هایی که محققان اجتماعی می توانند ایفا کنند، شناسایی باورها و نگرش هایی است که مردم درباره خشونت و قربانیان دارند. با شناخت این نگرش ها، می توان برنامه های موثری را برای رویارویی با این نگرش هاطراحی و اجرا کرد(اندرسون و همکاران، 1977: 127). از طرف دیگر نگرش مردان خود تحت تاثیر عوامل مختلفی است که در این تحقیق تاثیر سرمایه فرهنگی مردان بر نگرش آنان به این پدیده مورد بررسی قرار میگیرد. سرمایه فرهنگی متفاوت  می تواند یکی از عوامل موثر بر نگرش مردان به خشونت علیه زنان باشد که از طریق فرایند جامعه پذیری اعمال نفوذ می کند.سرمایه فرهنگی، گرایش ها، عادت های دیرپایی هستند که از طریق فرایند جامعه پذیری حاصل می شوند و نیز شامل اهداف ارزشمند( صلاحیت های تحصیلی، فرهیختگی)این مفهوم به فراخور مکانیزم های بررسی روابط اجتماعی امکان نگرش ها و تفاسیر متنوعی در مورد روابط بشری را مقدور می سازد. و مسئله این است که اگر سرمایه فرهنگی متفاوت که درجامعه جریان دارد چه تاثیری بر نگرش مردان به خشونت علیه زناندارد وآیا سرمایه فرهنگی قادرخواهد بود نگرشهای مثبت را در زندگی اجتماعی بارور سازد.از آنجایی که بررسی پدیده ها و مسایل اجتماعی از دغدغه های اساسی جامعه شناسی می باشد در این راستا است که تحقیق حاضر شکل یافته است تا بتواند به بررسی نگرش در خصوص یکی از آسیب های اجتماعی (خشونت علیه زنان) بپردازد. در واقع در این تحقیق در پی پاسخ به این مسئله می باشد که میزان سرمایه فرهنگی چه تاثیری بر نگرش مردان نسبت به خشونت علیه زنان دارد؟

[1]-Straus and  Gelles

[2]– Anderson

گردشگری فعالیتی است که توسط افراد پیش می رود  که معمولاً از آن لذت برده می شود و برای درک بهتر این پدیده می باید ، رفتار افراد را بشناسیم( مینیچیو و مویزا 2009[1] ). با توجه به رقابت صنعت گردشگری ، فهم فرایند تصمیم گیری گردشگران مورد توجه بسیار زیاد بازاریابان است .  یک جنبه از این فرایند ، تأثیر فرزندان بر انتخاب مقصد است ، در حالیکه این مقوله در زمینه ی گردشگری کمتر مورد بررسی قرار گرفته است ( کاری و وسلی  و ساترلند 2007[2]) . تصمیم انتخاب مقصد که تعطیلات و سفر تفریحی باید در آن گذرانده شود ، ریسک زیادی دارد(مینیچو و مویزا 2009).رفتار انتخاب مقصد می تواند توسط یک ارزیابی ساده و فرایند انتخاب نشان داده شود . هر فرد گزینه هایی را یافته و ارزیابی می کند و گزینه ای در نهایت انتخاب می شود که ارزش بیشتری برای همه افراد درگیر در سفر دارد (کوپلمن 1978[3]). به نحو چشمگیری به نظر می رسد که مطالعات انجام شده در زمینه ی نقش فرزندان در تصمیم گیری فعالیت سفرهای تفریحی و تعطیلات ، کافی نیست و فرصتی است تا در این حوزه به فعالیت بیشتر بپردازیم

هدف این مطالعه ارزیابی درک والدین از تأثیر فرزندانشان بر فرایند تصمیم گیری انتخاب مقصد  بر اساس مرحله ی تصمیم گیری و متغیر های سن و جنس می باشد و با توجه به گستردگی موضوع در این زمینه ، تحقیق فعلی در حوزه ی گردشگری تفریحی در داخل کشور ، صورت می گیرد.

هدف از مطالعه ی پیش رو این است که دریابیم از دیدگاه والدین ، آیا فرزندان بر فرایند تصمیم گیری انتخاب مقصد بر اساس مراحل تصمیم گیری و متغیر های سن و جنس در سفر ( سفر تفریحی داخلی ) تأثیر دارند یا خیر.

یافته های حاصل از این مطالعه ، می تواند راهگشایی برای متخصصان حوزه ی گردشگری باشدکه در صورت موثر بودن فرزندان ، تلاش های تبلیغاتی خود را در حوزه گردشگری تفریحی بر این گروه سنی و جنسی معطوف دارند و مقاصد گردشگری نیز برای جذب خانواده هایی که دارای فرزندان با این ویژگی ها هستند ، برنامه ریزی های توسعه ای خاصی را در پیش بگیرند.

 

1.2بیان مسئله

در سال های اخیر، با روندی مواجه شده ایم که در آن کودکان از نفوذ قابل توجهی بر تصمیم گیری های خرید خانواده برخوردار شده اند. تحقیقات گذشته که عموماً در جوامع غربی، به ویژه آمریکا انجام شده است، افزایش قدرت کودکان در تصمیم گیری های خرید خانواده را تأیید می کنند، اما در کشورهای شرقی به ویژه ایران، با توجه به تفاوت های فرهنگی- اجتماعی با غرب، این چالش چندان مورد مطالعه قرار نگرفته است(دهقان نیری89 13) باید متذکر شوم که تعداد قابل توجه خانواده های دارای فرزند در ایران نیز افزایش یافته و نیز دلیلی برای مطالعه می باشد. .بنابراین، هدف اصلی پژوهش حاضر، ارزیابی تأثیر فرزندان  بر فرایند تصمیم گیری انتخاب مقصد  برای سفر های تفریحی است .

بیشتر مطالعات و تحقیقات در حوزه تصمیم گیری خانواده، تصمیم گیری خانواده را با تصمیم گیری زن و شوهر مساوی دانسته اند و نقش فرزندان را نادیده گرفته یا به حساب نیاورده اند(جنکینز[4]1979). کودکان بوضوح امروزه مصرف کننده در نظر گرفته می شوند ولی نسبت به بزرگسالان مصرف کنندگان متفاوتی هستند(هارتل و گرام 2004[5]). مک نیل بیان می کند که کودکان به طور متفاوتی نسبت به بزرگسالان بی تاب و برانگیخته  می شوند و در همین حال خانواده یک بخش تصمیم گیری مرکب است که در آن هر عضو مثل پدر، مادر و فرزندان تأثیری را در تصمیم گیری اعمال می کنند، به ویژه زمانیکه وقت انتخاب مکانی برای رفتن و انجام فعالیت در تعطیلات می شود(گرام و هارتل 2004، تورنتون و همکاران[6]1997، مک نیل [7]1999). با این حساب مصرف کنندگان با الویت های متفاوت- والدین و فرزندان- باید بر سر مصرف خانواده توافق و تعامل داشته باشند.(هارتل و گرام 2004).

در خصوص گردشگری دریافته شد که خشنود کردن فرزند انگیزه ای مهم برای والدین است و تأثیر فرزند فرایندی یک طرفه نیست بلکه فرایندی چندجانبه و ارتباطی دو طرفه بین فرزند و والدینی است که کودک را به مشارکت تشویق می کنند. (هارتل و گرام 2004).

بر اساس تحقیق اولیه ی جنکینز( 1979) 20 تا 30 درصد از والدین تأثیر فرزندانشان را در انتخاب مقصد ، زمان ، اقامت و فعالیت ها قوی دانسته اند(روبین 2010[8]، وانگ و همکاران[9] 2004). کار پیشگامانه ی جنکینز و تحقیقات بعد از آن توسط هولمن و اپرسون1984[10] و فوکسمن1989[11] در حوزه ی تأثیر فرزندان در سفر و گردشگری و فراغت هستند اما کافی نبوده اند(روبین 2010).

به هر حال در صنعت گردشگری اطلاعات کمی وجود دارد که علائق کودکان را بررسی می کند . شواهدی وجود دارد که بیان می کند بازار تعطیلات خانوادگی در حال رشد

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 

 

 است و اینکه کودکان در تصمیمات خرید به طور فزاینده ای قدرتمند شده اند(نیکرسون و جروسکی[12] 2001). فهم روند  بازار اگرچه نکته ای مهم است تا براساس آن خدمات و محصولات گردشگری را در پاسخ به آن توسعه دهیم اما فهم آن چه که مصرف کنندگان از تعطیلات و سفر خود می خواهند و هم چنین نحوه ی تصمیم سفر بسیار مهم اند(کنگ2003[13]، آسائل 1998[14]، فادنس 1992[15]، جنکینز 1978).

همانطور که خانواده رشد می کند و فرزندان با تجربه تر می شوند ، سفرهایی که توسط یک خانواده انجام می شود به یادماندنی ترین بخش هر سال می گردند. سفر سازی[16] در عرض چرخه عمر خانواده متفاوت است کسانیکه فرزندان بسیار کوچک دارند کمتر سفر می کنند و هنگامیکه فرزندان بزرگتر می شوند سفرها بیشتر می گردد(موتیار و کوئین [17]2004). فادنس نشان داد همانطور خانواده درچرخه حیات ، حرکت  می کند فرایند های تصمیم گیری تغییر می کند . فیلیارترات و ریچی دریافتند که فرایند تصمیم گیری تعطیلات توسط خانواده یا زوج بودن تأثیر می پذیرد(موتیار و کوئین2004). پس خانواده هایی که فرزند دارند ، نحوه ی تصمیم گیری در آنان متفاوت است و فرزندان در مراحل مختلف تصمیم گیری تأثیر می گذارند یعنی کودکان علیرغم هیچ قدرت خریدی از خودشان ، تأثیر قابل توجهی بر تصمیمات تعطیلات و فراغتی خانواده دارند.(لین وو [18]  2007  ).

چون گروه های خانواده با فرزندان یک بخش در حال رشد سریع در صنعت گردشگری هستند، سوال  اینست که آیا فرزندان در تصمیم گیری تأثیر دارند یا خیر ؟(در تحقیق فعلی پرسش از والدین می باشد) با وجود تأثیر فرزندان در تصمیم گیری سفر و انتخاب مقصد ، این تأثیر به چه صورت است ؟ کدام گروه سنی  بیشترین اثرگذاری را در فرایند تصمیم گیری دارد؟ دختران اثر بیشتری بر این تصمیم گیری دارند یا پسران؟ در کدام مرحله از تصمیم گیری تأثیر فرزندان بیشتر است ؟ و….

[1] Minciu, Moisa

[2] Currie, Wesley, Sutherland

[3] Koppelman

[4] Jenkins

[5] Hartle, Gram

[6] Thornton et al

[7] Mc Neal

[8] Robin

[9] Wang et l

[10] Holman, epperson

[11] Foxman

[12] Nickerson , Jurowsky

[13] Kang

[14] Assael

[15] Fodness

[16] Holiday making

[17] Mottiar , Quinn

[18] Lin wu

تعیین حدود دخالت دولت در حوزه فعالیت­های اقتصادی مهم­ترین مسئله­ای است که از بدو      شکل­ گیری اندیشه اقتصادی مدرن پیش­روی نظریه پردازان اقتصادی قرار داشته است. تجربه 50 سال گذشته فوائد و محدودیت­های عملکرد دولت را به ویژه در ارتقاء توسعه به روشنی نشان داده است. دولت‌ها برای دستیابی به پیشرفت‌های مهم در بخش آموزش و بهداشت و کاهش نابرابری­های اجتماعی بسیار کوشیده­اند. البته برخی از عملکردهای دولت نتایج ضعیفی داشته است. سیاست‌هایی اقتصادی و در برخی مواقع غیراقتصادی دولت‌ها یکی از مهم­ترین عوامل ایجاد کننده نااطمینانی در اقتصاد هستند. درواقع منظور از دخالت دولت در عرصه اقتصاد، هرگونه فعالیت دولت است که مستلزم هزینه­بری، تامین درآمد، انجام فعالیت اقتصادی خالص، نظارت بر فعالیت بخش خصوصی و مشابه آن باشد. بنابراین از تامین امنیت داخلی و خارجی گرفته تا سرمایه ­گذاری مستقیم و تولید کالای عمومی، در زمره فعالیت‌های دولت قرار می‌گیرد. درواقع این سیاست‌ها، به همراه تغییرات منابع، ترجیحات و فناوری باعث مبهم بودن نتیجه تصمیمات کارگزاران اقتصادی می‌شود. تغییرات برون­زای شرایط بازار اجتناب پذیر هستند، درحالی که سیاست‌های دولت و نااطمینانی ناشی شده از آنها تحت کنترل سیاست­گذار قرار دارند. بر این اساس، شناسایی اثرات نااطمینانی بر فعالیت‌های حقیقی اقتصاد از اهمیت ویژه­ایی در تحقیقات اقتصادی برخوردار است.

1-2- تعریف موضوع تحقیق

قانون واگنر که به نام اقتصاددان آلمانی آدولف واگنر^[4] نامگذاری شده است، بیان می­ کند که سهم درحال رشد دولت از تولید ناخالص ملی به طور ساده، نتیجه پیشرفت اقتصادی است.

نظریه ماسگریو و روستو^[5] موسوم به الگوی توسعه­ای دولت، رشد بخش عمومی را نتیجه     هزینه­ های توسعه­ای می­داند.

به هرحال بودجه عمومی دولت در هر کشور تصویر تمام­ نمایی از مجموعه متغیرهای کلان اقتصادی، اجتماعی و سیاسی آن کشور، به ویژه تصمیم درباره نقش دولت و بخش عمومی در اقتصاد است. نقش دولت در جامعه از روی قدرت خرج و حوزه دخالت آن درك می­ شود که این خود در نسبت بودجه عمومی دولت درتولید ناخالص داخلی انعکاس پیدا می­ کند.

از تعاریف مکاتب مختلف از دولت چنین برمی ­آید که دولت، نقش اساسی در رشد اقتصادی ایفا     می­ کند؛ بنابراین اهمیت مطالعه تأثیرات فضای اقتصادی مناسب بر مخارج دولت ضروری به نظر    می­رسد و لازمه اینکه مخارج دولت کارایی لازم را در تمام بخش­های تولید داشته باشد وجود یک فضای مطمئن اقتصادی می­باشد.

سیاست‌هایی اقتصادی و در برخی مواقع غیراقتصادی دولت‌ها یکی از مهم­ترین عوامل ایجاد کننده نااطمینانی در اقتصاد هستند. در واقع منظور از دخالت دولت در عرصه اقتصاد، هرگونه فعالیت دولت است که مستلزم هزینه­بری، تامین درآمد، انجام فعالیت اقتصادی خالص، نظارت بر فعالیت بخش خصوصی و مشابه آن باشد. بنابراین از تامین امنیت داخلی و خارجی گرفته تا سرمایه ­گذاری مستقیم و تولید کالای عمومی، در زمره فعالیت‌های دولت قرار می‌گیرد. درواقع این سیاست‌ها، به همراه تغییرات منابع، ترجیحات وفناوری باعث مبهم بودن نتیجه تصمیمات کارگزاران اقتصادی می‌شود. تغییرات برون­زای شرایط بازار اجتناب­پذیر هستند، درحالی که سیاست‌های دولت و نااطمینانی ناشی شده از آنها تحت کنترل سیاست­گذار قرار دارند. براین اساس، شناسایی اثرات نااطمینانی بر فعالیت‌های حقیقی اقتصاد از اهمیت ویژه­ایی در تحقیقات اقتصادی برخوردار است. همچنین دولت‌ها با اندازه‌های متفاوت در شرایط زندگی اجتماعی واقتصادی مردم دخالت دارند، به نظر اقتصاددانان کینزی برخی اوقات در شرایط رکود اقتصادی حضور فعال‌تر دولت‌ها لازم و برخی اوقات وجود آنها مزاحمت­هایی را برای رشد اقتصادی بوجود می‌آورد و باید تا حد زیادی محدود شود. بر این اساس می‌توان ادعا کرد مخارج دولت نشان دهنده عملیاتی است که برای دستیابی به رشد اقتصادی شکل می‌گیرد. سطح مخارج دولت نشان دهنده حجم عملیات یا اندازه دولت است، بنابراین همیشه مخارج مطلوب دولت در فعالیت‌های اقتصادی مورد توجه اقتصاددانان بوده است. نااطمینانی در فضای اقتصادی منجر به انحراف تصمیمات دولت در مورد مخارج می‌شود و این انحرافات اثرات نامناسبی برکارایی تخصیص منابع و سطح فعالیت واقعی اقتصاد خواهند گذاشت. از طرفی دیگر نااطمینانی در اقتصاد

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 

 

 ممکن است سبب افزایش مخارج دولت شود اما این افزایش مخارج موجب کاهش رشد اقتصادی می­ شود.

ولی بزرگترین منبع زیان­های ناشی از فعالیت‌های دولت، به نااطمینانی نسبت به سیاست‌های دولت باز می‌گردد اگر دولت قواعد را پی درپی تغییر دهد و یا اینکه قواعد و مقرراتی را که او نیز باید بر طبق آنها رفتار کند روشن و واضح نسازد بنگاه­های اقتصادی و افراد نمی‌توانند مطمئن باشند که فردا چه فعالیت‌هایی سود آور و چه فعالیت‌هایی فاقد سود و چه عملیاتی قانونی و چه عملیاتی غیر قانونی خواهد بود.

عدم اطمینان به حالتی گفته می‌شود که در آن دانش فرد یا افراد محدود است و توضیح کامل حالت و یا نتیجه­ایی که بدست آمده یا می‌آید ممکن نیست]24 .[براین اساس، نااطمینانی در اقتصاد کلان را می‌توان به عدم توانایی کارگزاران در پیش ­بینی دقیق نتایج تصمیمات خود تعبیر کرد. شاید یکی از مهم­ترین عوامل تأثیرگذار بر مخارج دولت، وجود فضای آرام در اقتصاد کلان باشد. وقتی نااطمینانی در اقتصاد کلان وجود داشته باشد سبب بوجودآمدن هزینه‌هایی برای دولت می‌شود، برای مثال اگر در مورد یکی از شاخص ­های نااطمینانی (رشد، تورم، نرخ ارز، نرخ مبادله، بازده سهام) نااطمینانی در بازار وجود داشته باشد، وچون هر کدام ازاین موارد به نحوی بر مخارج دولت تاثیرگذار هستند، دولت برای برگرداندن فضای مطمئن به بازار ازطریق سیاست‌های پولی یا مالی متحمل هزینه‌هایی می‌شود که سبب افزایش نسبت مخارج به تولید ناخالص داخلی (اندازه دولت) می‌شود]1[. با فرض ثابت بودن تولید حقیقی، مخارج دولت هم افزایش خواهد یافت.

بنابراین برای بررسی تأثیر نااطمینانی در اقتصاد کلان بر مخارج دولت مطالعه تأثیر نااطمینانی در هرکدام از این موارد حائز اهمیت است. در این پژوهش تأثیر نااطمینانی نرخ ارز بر مخارج دولت بررسی خواهد شد. انتخاب کشورهای تحقیق حاضر، براساس موجودی داده ­های بانک جهانی     می­باشد که شامل هشت کشور است که عبارتند از: جمهوری اسلامی ایران، ترکیه، پاکستان، بنگلادش، اندونزی، مالزی، مصر و نیجریه که اعضای گروه D8 هستند. اعضای گروه D8 [دی 8] (Developing 8 / D-8) کشورهای مسلمان درحال توسعه هستند و این گروه در واقع از جمله پیمان‌های منطقه‌ای است که به منظور ایجاد روابط مستحکم اقتصادی بین کشورهای در حال توسعه اسلامی و تقویت نفوذ این کشورها در بازارهای جهانی تشکیل شده است. پایه‌گذار گروه D8 نجم‌الدین اربکان نخست وزیر اسبق و اسلام‌گرای ترکیه بود که با سفر به 8 کشور عضو در تیرماه سال 1375 زمینه تأسیس این گروه را فراهم کرد. اعلام رسمی موجودیت این گروه در 15ژوئن 1997 از طریق بیانیه استانبول صورت گرفت.

1 Kenneth Arrow

[2] Alan T. Peacock, and Jack Wiseman

[3] Ratchet Theory of Government Growth

[4] Adolf Wagner

[5] Mousgrave and Rostow

انگلیسی

فهرست جداول

جدول 4-1 بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی مشخصات نوزادان  نارس. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

جدول 4-2 میانگین و انحراف معیار سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

جدول 4-3 توزیع فراوانی جنسیت نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 55

جدول  4-4 توزیع فراوانی رتبه تولد نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

جدول 4 -5 میانگین و انحراف معیار وزن هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . .. . .. . . . . . . . . . . . . .. 57

جدول  4-6 میانگین و انحراف معیار قدهنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 57

جدول4-7 میانگین و انحراف معیار اندازه دورسر هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . .. 58

جدول 4-8 توزیع فراوانی آپگار دقیقه اول نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

جدول 4-9 توزیع فراوانی آپگار دقیقه پنجم نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

جدول4-10 توزیع فراوانی نوع تغذیه نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

جدول 4-11 میانگین و انحراف معیار سن مادر در دو گروه مورد مطالعه.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

جدول 4-12 توزیع فراوانی نوع زایمان در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

جدول 4-13 توزیع فراوانی پارگی قبل از موعد پرده‌های جنینی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . 64

جدول 4-14 توزیع فراوانی سابقه بیماری مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

جدول 4-15 توزیع فراوانی وضعیت اشتغال مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

جدول 4-16 توزیع فراوانی نوع شغل پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69

جدول 4-17 میانگین و انحراف معیار بعد خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

جدول4-18 میانگین و انحراف معیار میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. .  . . . . . . . . . . 70

جدول4-19 میانگین و انحراف معیار تعداد روزهای بستری در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 72

جدول 4-20 توزیع فراوانی بروز آپنه در دو شیوه زایمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-21 توزیع فراوانی بروز عدم تحمل تغذیه در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

جدول 4-22 میانگین وانحراف معیار میزان وزن‌گیری در دو شیوه زایمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

جدول 4-23 میانگین وانحراف معیار روزهای بستری نوزادان نارس در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . 75

جدول 4-24 خلاصه نتایج برازش مدل خطی تعمیم یافته روزهای بستری. . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-25 جدول توافقی بروز آپنه در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

جدول 4-26 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک آپنه . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

جدول 4-27 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری نوزاد نارس دردو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . 77

جدول 4-28 جدول توافقی بروز عدم تحمل تغذیه در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

جدول 4-29 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک عدم تحمل تغذیه . . . . . . . . . . . . . . . .. … . . 78

جدول 4-30 میانگین و انحراف معیار وزن‌گیری روزانه دردو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . ….  ……. . . 79

جدول 4-31 میانگین و انحراف معیارمدت زمان نور درمانی در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . 79

جدول 4-32 جدول توافقی كشت خون در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

جدول 4-33 جدول توافقی بروز خونریزی مغزی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . 81

فهرست نمودارها

نمودار 4-1 توزیع فراوانی سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .  . . . . . . . . . .  . . 54

نمودار 4-2 توزیع سن مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62

نمودار4-3 توزیع میزان تحصیلات مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67  

نمودار 4-4 توزیع میزان تحصیلات پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . 68

نمودار 4-5  توزیع میزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

نمودار 4-6  توزیع تعداد روزهای بستری در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 75

 

 

فصل اول

معرفی پژوهش

 

بیان مسأله:

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از 32 هفته حاملگی )  35 روز بوده است(58 ). در امریکا تقریبا 12 درصد نوزادان کم وزن، و 8 درصد نوزادان متولد شده نارس هستند. طول مدت بستری این نوزادان به طور متوسط 3 هفته طول کشیده وبه ازای هر روز بستری 1000 تا 2500 دلار هزینه در بر داشته است(1 ). سن نوزاد یک عامل تعیین کننده مهم برای شانس بقاء و رشد و تکامل طبیعی وی می باشد (2 ). طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت^[1] ، نوزادانی كه زودتر از 37 هفته از آخرین روز قاعدگی به دنیا می‌آیند، نارس در نظر گرفته می‌شوند. درصد رو به رشدی از موارد مرگ كودكان زیر 5 سال در دوره نوزادی روی می‌دهد. حدود38درصد از موارد مرگ در این گروه سنی در عرض یک ماه اول زندگی رخ می‌دهد، و 28 درصد از این موارد به تولد نوزادان نارس نسبت داده می‌شود. از دو دهه گذشته تعداد نوزادان با وزن کم هنگام تولد^[2]، عمدتا به خاطر افزایش تعداد زایمان‌های قبل از موعد افزایش یافته است (3 ) و میزان مرگ و میر و بیماری زایی دوره نوزادی نیز عمدتاً تحت تأثیر سن حاملگی و به میزان کمتری تحت تأثیر وزن هنگام تولد می باشد (2 ). شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است(58 ).

در کشورهای توسعه یافته تولد نوزادان کم وزن نسبت به کشورهای جهان سوم کمتر است اما بیشتر این نوزادان  نارس هستند، اما در کشورهای جهان سوم و در حال توسعه که تولد نوزادان کم وزن بالاست علت عمده وزن کم هنگام تولد، محدودیت رشد جنینی^[3] است (2 ).

ایران نیز جز مناطق با شیوع بالا ی زایمان زودرس است و تقریباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكیل          می دهند(4 ). با توجه به هزینه های بالای مراقبت های این نوزادان (5 ) و مشکلات فراوان عصبی و فیزیولوژیک آن ها (6 ) ، مراقبت های پس از تولد این نوزادان از چند دهه گذشته مورد توجه محققان قرار گرفته، به اشکال مختلف سعی در ارتقای محیط زندگی نوزادان نارس و یا تسریع در روند تکامل این نوزادان شده است(7 ). یکی از مشکلات مهم نوزادان نارس ویکی از دلایل عمده بستری آنها در بخش مراقبت ویژه نوزادان^[4] وزن کم آنها ومشکلات تنفسی وتغذیه ای در آنهاست ودر بسیاری از موارد منجر به طولانی شدن مدت زمان بستری وافزایش هزینه ها ومشکلات ناشی از بستری طولانی مدت می گردد.

نوزاد نارس در بدو تولد مشكلات فراوانی دارد. به طور مثال:

• تغذیه نوزاد نارس به دلیل عدم تكامل سیستم گوارش، به آهستگی شروع و ادامه خواهد یافت.
• مشكلاتی از قبیل عدم بلوغ ریه به خصوص در نوزادانی كه قبل از هفته 32 بارداری به دنیا بیایند(1 ).

در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از نوزاد ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار نوزاد را می کشد از جمله این موارد می توان به بهره هوشی^[5] پائین تر نسبت به همسالان ، نیاز به بستری مجدد ، تاخیر تکاملی و مشکلات رفتاری اشاره کرد(9 ). پیشرفت در علم پزشکی ومراقبت های پرستاری منجر به بقای نوزادان نارس وکوچک شده است. ولیکن در 43 درصد از این نوزادان تاخیر تکاملی در طی سال اول زندگی اتفاق می افتد و بیش تر  نگرانیها متوجه این تاخیر تکاملی است(10 ).

به طور كلی مشكلات نوزاد نارس را می توان به دو گروه تقسیم كرد: مشكلات و عوارض كوتاه مدت ) هیپوترمی، هیپوگلیسمی، سندرم دیسترس تنفسی، زردی، عفونت^[6]، خونریزی مغزی^[7] (ومشكلات و عوارض بلند مدت (مشكلات بینایی و شنوایی، بستری شدن مكرر در دوران کودکی و مشكلات رفتاری و تكاملی )(8 ).

بخشی از تکامل طبیعی نوزاد به تعامل عاطفی بین او و مادر بستگی دارد که آنها را از طریق روانی و فیزیولوژیکی به یکدیگر ارتباط می دهد. بالبی^[8] دلبستگی را برای رشد سالم بسیار با اهمیت دانسته و عقیده دارد که دلبستگی یک پیوند هیجانی بین کودک و کسی که از او مراقبت می کند می باشد. لمس نوزاد و تماس پوست به پوست پس از تولد سبب می شود که الگوی دلبستگی بسیار قوی حاصل شده و این امر سبب افزایش مراقبت مادر از طفل می گردد لذا بلافاصله پس از تولد به نام دوره احساس نام گذاری شده است و توصیه شده که تماس بین والد و نوزاد در طی این زمان اتفاق بیافتد. نوزاد در این زمان آرام و هوشیار است و قادر است به والدین واکنش نشان دهد(11 ).

لمس اولین سیستم حسی است که تکامل می یابد و ارتباط اولیه بین شیر خوار و مراقبت کنندگان را به وجود می آورد لمس وسیله قوی برای تبادل عاطفی بین والدین و شیرخوار است. لمس از تحریکات حسی مفید برای نوزادان نارس  می باشد. لمس یا تکلم   بی صدا یا ارتباط غیر کلامی یک احساس فیزیواوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های حس لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز به وجود می آید(54 ).

از جمله نتایج پژوهش هندرسون- اسمارت و آزبرن^[9] نشان داد که آپنه بیشتر از 14 ثانیه و برادی کاردی زیر 100 ضربه در دقیقه در هیچ یک از نوزادان دیده نشده است(14 ). همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده است که سرعت رشد نوزادان با برنامه لمس برنامه ریزی شده نسبت به گروه شاهد افزایش بیش تری داشته است ماساژ همچنین برای نوزاد  نارس نیز به کار گرفته می شود زیرا باعث منظم شدن بیشتر تنفس و کاهش دوره های آپنه می گردد. واضح وآشکار است که قریب به اتفاق نوزادان نارسی که وزن موقع تولدشان بین 1000 تا 1500 گرم است از لمس ملایم محروم هستند زیرا  این نوزادان پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل می شوند و در این زمان تلاش پرسنل پزشکی وپرستاری جهت ثبات وپایداری نوزاد روندهای دردناکی را به دنبال خواهد داشت(16 ). نتایج پژوهش ها نشان داده است که نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار کم تحت لمس قرار می گیرند و آن مقدار ناچیز هم که تحت لمس قرار می گیرند، جهت انجام اقدامات درمانی و دارویی می باشد(3 ).

فواید بسیار زیادی در ماساژ نوزاد وجود دارد ، از بهبود  وضعیت تکامل عصبی گرفته  تا آموزش آرامش واطمینان، نوزادانی که ماساژ مناسب و مداومی را دربخش مراقبت ویژه نوزادان  تجربه كرده اند از خواب خوبی برخوردار بوده و وزن گیری مناسب تری  داشته اند(6 ). مهم ترین و قابل اعتمادترین مزیت گزارش شده ی ماساژ برای نوزادان نارس افزایش میزان وزن گیری در طی بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد. این میزان تا47 درصد افزایش وزن گیری، در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده ، و طول مدت بستری به مدت 6 روز کاهش یافته  وحدود 10000 دلار به ازای هر شیرخوارصرفه جویی شده است(5 ).

لمس کردن نوزاد نارس از نظر روانی نیز برای مادر ونوزاد ضروری است. نوزاد نارس به اندازه یک نوزاد معمولی نیاز دارد که مورد محبت وتماس مادری قرار گیرد وبه او محبت شود ودر آغوش گرفته شود. (8 ).

در مورد مزایای ماساژ در بخش مراقبت ویژه نوزاد  توسط فیلد^[10] و همكاران مطالعات فراوانی انجام شده است ومشخص گردیده آنچه توسط جنین در رحم حس و تجربه می‌گردد برای رشد و تكامل عصبی- رفتاری او ایده آل است(5 ).

نوزاد نارس به جای آنكه در محیط آرام و غنی از تحریكات حسی مورد نیاز برای رشد و تكامل خود قرار داشته باشد، در بخش مراقبت‌ ویژه نوزادان جای می‌گیرد، مكانی كه در آن از نور، سرو صدا، و به عبارت دیگر پر استرس برای نوزاد است. ماساژ به این نوزادان کمک می کند تا سطح استرس در آنها کاهش یابد و همچنین رشد و تکامل در نوزادان نارس و با وزن کم هنگام تولد، را بهبود می بخشد (20 ).

در بخش‌های نوزادان، كودكان نارس در ضمن مراقبت‌های پزشكی و پرستاری ضروری كه دریافت می‌كنند، مكرراً دستكاری و لمس می‌شوند. آنها اغلب این نوع لمس را اضطراب آور و آشفته كننده می‌یابند. برعكس ماساژ برای آنان خوشایند است و به آنان احساس راحتی و محبت می‌بخشد. احتمال می رود ماساژدرمانی از طریق تاثیر بر محور هیپوتالاموس- هیپوفیز – آدرنال نوزاد نارس را در برابر استرس مقاوم نموده و سازگاری کلی نوزاد را ارتقاء دهد (3 ).

علی رغم این كه اثرات درمانی ماساژ در بزرگسالان مدت مدیدی است به كار گرفته می‌شود اما بالغ بر سه دهه اخیر پژوهشگران در غرب  دریافته‌اند كه كودكان نیز

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 

 

 می‌توانند از ماساژ بهره گیرند گرچه قرن‌هاست زنان دربخش هایی ازآفریقا، آمریكای جنوبی و مركزی، كودكان خود را ماساژ می‌دهند. اما در غرب و بریتانیا، به تازگی این عمل شناخت قابل   ملاحظه ای پیدا كرده و حتی در مراكز بهداشت و بیمارستان‌های تحت پوشش خدمات بهداشت ملی نیز توصیه می‌گردد(19 ).

محققین تلاش دارند تا برای نوزادان نارس اشكال مختلفی از تحریكات مكمل را فراهم كند، و با غنی سازی محیط بخش مراقبت ویژه نوزادان به تكامل او كمك كنند. این مراقبت‌های حمایت كننده و تحریكات مداخله ای قصد دارند تا با شبیه سازی محیط درون رحم، تكامل نوزاد را به مسیر اصلی خود بازگرداند و آن را در این مسیر نگه دارد. البته در نوزادان بسیار نارس از لمس نمی توان استفاده كرد چون احتمال بروز آپنه و كاهش تعداد ضربان قلب وجود دارد اما با این وجود در این گروه از نوزادان می‌توان از روش^[11]KMC  استفاده كرد. شواهدی وجود دارد كه روند انتقال از انكوباتور به سینه مادر خود برای نوزاد استرس زا می‌باشد و قبل از انتقال باید علایم حیاتی نوزاد پایدار باشد ماساژ ملایم یک شكل از تعامل است و مطالعات نشان داده است توسط نوزادان نارس به خوبی تحمل می‌شود، و تكامل نوزاد را تحت تاثیر قرار می‌دهد(17 ).

پژوهشی که توسط آرورا^[12] وهمکاران (2005 ) انجام گرفته  نشان داده كه وقتی كودكان نارس مراقبت معمول در بیمارستان را دریافت می‌كنند تعداد نبض آنان افزایش و سطوح اكسیژن آنها كاهش می‌یابد، و این كاهش بیانگر زجر نوزاد می‌باشد. اما هنگامی كه ماساژ داده می‌شوند نتیجه معكوس رخ می‌دهد یعنی تعداد نبض كاهش و سطوح اكسیژن افزایش می‌یابد، ونشان دهنده این نکته است كه ماساژ برای نوزادان آرام بخش و تسكین دهنده است(18 ).

ماساژ نوزادان و شیرخواران یک جزء مهم مراقبتی در جوامع مختلف است كه به صورت سنتی صورت می‌گیرد. در این میان ماساژ با انواع روغن‌های طبیعی جایگاه ویژه ای در بعضی كشورها بخصوص هندوستان دارد. برای هزاران سال است كه در بعضی كشور‌های شرق آسیا از ماساژ با روغن در بزرگسالان و كودكان و شیرخواران استفاده می‌گردد(18 ).

 

 

به طور کلی در مورد اثرات ماساژ در نوزادان می توان به موارد زیر اشاره کرد:

     در مطالعات مشابه ای که در این مورد انجام شده مشاهده شد که نوزادان نارس ماساژ داده شده  وزن بیش تری بدست آورده بودند(19 ). در مطالعه کلمانسون ^[13]در سال 2006 مشاهده کرد که خواب در نوزادان ماساژ داده شده عمیق تر است و در طول خواب کم تر بیدار می شوند(21 ). در مطالعات انجام شده سطح سرمی تری گلیسرید و اسید لینولئیک (اسید چرب ضروری ) در نوزادان نارس ماساژ داده شده افزایش چشم گیری داشت(22 ). ماساژ با بهره گرفتن از روغن به تنظیم درجه حرارت کمک می کند و نوزاد حرارت کمتری از دست می دهد. در مطالعه ای در نپال میزان بروز هیپوترمی زودرس به میزان 50درصد و هیپوترمی دیررس به میزان 30درصد در نوزادان (با انجام اقداماتی مانند مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ ) کاهش یافته بود. ماساژ سلول های مرده را از سطح پوست برطرف می کند و از خشک شدن آن جلوگیری می کند(3 ).

مندس^[14]در سال 2008 طی مطالعه ای مشاهده کرد که شیوع سپسیس در نوزادان ماساژ داده شده به طور چشم گیری کمتر بوده وتعداد روزهای بستری نیز کاهش یافته است(23 ).

افزایش قدرت دفاعی بدن از طریق افزایش سلولهای کشنده طبیعی^[15]رخ می دهد. همچنین کاهش سطح استرس با کاهش سطح سرمی کورتیزول و نوراپی نفرین و افزایش دفع ادراری اپی نفرین و نوراپی نفرین در نوزادانی که ماساژداده       می شوند مشاهده گردیده است(24 ). ماساژ سبب افزایش دلبستگی وکاهش افسردگی (8 ) نیز می گردد.

ماساژ سبب تحریک عصب واگ شده وباعث افزایش حرکات دودی روده می گردد وافزایش انقباضات ریتمیک معده را ایجاد می کند وهضم غذا را تسریع وتحمل آن توسط نوزاد را ساده تر می کند. همچنین شاخه های عصب واگ در ریه موجود  می باشد که به بهتر شدن تنفس کمک می کند(25 ).

دراثر ماساژ اکسیژن رسانی بافت ها زیاد شده ودر نتیجه تغذیه سلول ها وبافت ها بهتر می گردد وجریان خون افزایش می یابد. نوزادان با ماساژ قادر خواهند بود تغذیه دهانی را زودتر شروع کنند ودر نتیجه سریع تر از بیمارستان ترخیص شوند. با ماساژ ضربان قلب وتنفس نوزادان منظم شده ودر نتیجه اکسیژن کمتری مصرف شده وانرژی را ذخیره می نمایند واز این انرژی برای رشدشان استفاده خواهند کرد وتکامل مغز وتوسعه سیستم عصبی تسریع خواهد شد(26 ).

[1] World Health Organization

[2] LBW(LOW Birth Weight )

[3] IUGR

[4] NICU

[5] IQ= intelligence quotient

[6] Sepsis

[7] Intraventricular haemorrhage

[8] Bowlbi

[9] Osborn DA, Henderson-Smart DJ

[10] Field Tiffany

[11] مراقبت مادرانه آغوشی

[12] Arora

[13]Kelmanson

[14] Mendes

[15] Natural killer cells