: تغذیه­ی روده­ای یک روش ارجح و ایمن در بیماران بستری در بخش­های ویژه به شمار می ­آید که علیرغم مزایای فراوان آن دارای عوارضی از جمله آسپیراسیون تنفسی می­باشد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون مسئول ایجاد 15 تا 20 درصد عفونت بیمارستانی و افزا یش 39 درصدی هزینه­ها می­باشد و همچنین یکی از ده علل مرگ در ایالات متحده تلقی می­گردد که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان از این عارضه پیشگیری کرد.

هدف: این پژوهش به منظور تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی دو روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب و قطره­ای متناوب کیسه­ای در بیماران بستری در بخش­های ویژه انجام شده است.

مواد و روش­: در این مطالعه نیمه تجربی 72 بیمار بستری در بخش آی­سی­یو و تروما که به روش لوله­ای، تغذیه می­شدند به روش تدریجی و پس از بررسی متغیرهای زمینه­ای به دو گروه بلوس متناوب و روش قطره­ای متناوب کیسه­ای  تقسیم ­شدند. در روش بلوس متناوب، به مدت سه روز 150 تا 300 سی­سی مایع غذایی 7 بار در روز و با فاصله زمانی هر 3 ساعت  طی مدت زمان  10 تا 15 دقیقه به وسیله­ سرنگ 60 سی­سی به بیمار گاواژ می­شد و در نوع قطره­ای متناوب همان مقدار ماده­ غذایی به مدت سه روز با کمک کیسه­ی تغذیه­ای كه به پایه سرم آویزان بود، طی مدت زمان30 تا 60 دقیقه وارد معده­ی بیمار می­شد جهت پی بردن به آسپیراسیون تنفسی  به کلیه محلول­های غذایی متیلن­بلو 1 درصد به میزان 5/0 سی­سی به هر 500 سی­سی مواد غذایی اضافه می­شد و در صورت نیاز بیمار به ساکشن، هر گاه هنگام ساكشن لوله­ی تنفسی، رنگ آبی ناشی از متیلن­بلو در ترشحات ریوی بیمار مشاهده می­شد، آسپیراسیون تنفسی برای بیمار محرز می­گردید.                                                                                                                                                نتایج: یافته­ ها نشان داد که میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب 6/5 درصد و در نوع  قطره­ای متناوب کیسه­ای 0 بوده است و آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی­داری را بین دو گروه نشان نداد(47/0 > p).

کلید واژه: آسپیراسیون تنفسی،بیماران بستری، تغذیه روده ای

بیان مسئله:

تغذیه از نیازهای اساسی و فیزیولوژیک انسان محسوب می­ شود. هر موجود زنده­ای جهت کسب انرژی وابسته به تغذیه مناسب می­باشد که این خود منجر به تعادل بدن و وضعیت همودینامیک فرد می شود . این نیاز زمانی که فرد در بیمارستان بستری می­گردد تغییر می­یابد و ممکن است بسته به نوع بیماری و شرایط  فرد این تغییر و دگرگونی بسیار زیاد باشد(1،2).

از جمله بیمارانی که وضعیت تغذیه­ی آنان دستخوش تغییرات وسیعی می­گردد، بیماران بستری در بخش ویژه، به خصوص آی­سی­یو است. تغذیه کافی و مناسب زیربنا و اساس موفقیت همه درمان­ها محسوب می­ شود که موجب تسریع در بهبودی، کاهش عوارض بیماری و کاهش هزینه­ها می­گردد . بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه به دلیل قرار گیری در یک شرایط پر استرس نظیر سپسیس^[1]، جراحی، تروما و نارسایی ارگان نیاز به انرژی بیشتری دارند و بنا به دلایلی نظیر کاهش سطح هوشیاری، موانع فیزیکی عبور غذا ، زخم­ها ، تومورها ، نارسایی تنفسی، عفونت­های ریوی، سوختگی و غیره  قادر به تأمین نیاز تغذیه­ای خود از راه طبیعی نیستند. لذا شدیداً در معرض خطر سوء تغذیه^[2] قرار دارند(2،3،4،5).  کاهش وزن در طی بستری در بیمارستان شایع بوده و تخمین زده شده که نیمی از بیماران بستری در اروپا و آمریکای شمالی دچار سوء تغذیه می­گردند(6).

سوء­تغذیه همچنین یک مشکل شایع در بیماران بستری در بخش آی­سی­یو می­باشد(7). بررسی­ها میزان  سوء تغذیه در بیماران بستری در آی­سی­یو را30 تا 55 درصد نشان

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 می­د­هد که این امر منجر به ضعف عضلات قلبی، کاهش فشار خون،  نقص در سنتز کلاژن، تأخیر در بهبود زخم،  نقص سیستم ایمنی و افزایش عفونت متعاقب آن، ضعف عضلات تنفسی و نا توانی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتور^[3] و در نتیجه افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان و بالا رفتن هزینه­ها و مرگ  می­گردد (3،4،7،8). این مشكلات در سالمندان جدی­تر بوده طوری كه براساس بررسی­های موجود، بیماران سالمندی كه وضعبت تغذیه­ی نامناسبی در طی روزهای بستری داشته اند نه تنها میزان مرگ و میر در آنها 8 برابر بیشتر بوده، حتی خطر مرگ طی 90 روز پس از ترخیص نیز، 9/2 برابر بیشتر بوده است (9).هم­چنین در مطالعه­ انجام شده بر روی بیماران بستری درآی­سی­­یو تقریباً 36 درصد بیماران، کمتر از90 درصد انرژی مورد نیاز خود را دریافت می­ کنند(10)، مطالعه­ انجام شده توسط کورا[4]  جهت ارزیابی وضعیت  تغذیه­ی  بیماران در طی 72 ساعت اول بستری، نشان داد که  میزان بروز عوارض در بیماران با سوء­تغذیه به طور معنی­داری بیش از بیماران با وضعیت تغذیه­ای مناسب می­باشد(01/0 > P)(8 ).   بنابراین، حمایت تغذیه­ای امری ضروری و حیاتی محسوب می­گردد.

طبق تجربه­ پژوهشگر در بخش­های مختلف بیمارستان، تغذیه بیشتر به روش بلوس متناوب با بهره گرفتن از سرنگ و در برخی موارد به شکل مداوم با بهره گرفتن از پمپ تغذیه صورت می­گیرد. با توجه به اینکه  بخش­های آی­سی­یو شهر رشت  مجهز به پمپ تغذیه­ای می­باشد و از آنجایی­که در استفاده از این پمپ­ها نیاز به فرمولای غذایی خاص بوده که به شکل آماده در بازار موجود است(17 ) ولی متاسفانه به دلیل عدم امکان دسترسی به این فرمولا در این مراکز درمانی و استفاده از مواد غذایی تهیه شده ازطرف  آشپزخانه بیمارستان و به دلیل حساسیت بالای این دستگاه­ها و سازماندهی شدن آنها با محلول­های غذایی آماده در بازار، در بسیاری از موارد دیده شده که هنوز شیوه رایج  تغذیه  در آی­سی­یوهای شهر رشت، همان روش استفاده از سرنگ می­باشد.  متأسفانه در بسیاری از موارد تغذیه بوسیله سرنگ با سرعت و فشار نامناسب انجام می­ شود که می ­تواند منجر به عوارض خطرناکی ازجمله آسپیراسیون تنفسی گردد (9 ) که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری و افزایش هزینه­ های بیمار و سیستم سلامت و درمان  می­گردد در صورتی که در نوع قطره­ای با بهره گرفتن از کیسه­های تغذیه­ای ، سرعت و فشار محلول غذایی یکنواخت بوده  و احتمالا  عوارض کمتری به دنبال دارد و حتی استفاده از کیسه­های غذایی طی مدت زمان 24 ساعت موجب بروز عفونتهای گوارشی نخواهد شد(12) با توجه به اینکه هنوز استفاده از سرنگ علیرغم موجود بودن پمپ­ها جزء رایج­ترین روش به شمار می ­آید لذا با توجه به عوارض ذکر شده و مزایای استفاده از کیسه­های غذایی، پژوهشگر بر آن شد که شیوه رایج تغذیه بلوس با بهره گرفتن از سرنگ را با نوع قطر­ه­ای با بهره گرفتن از کیسه­های تغذیه ای را از نظر بروز آسپیراسیون با هم مقایسه کرده  تا زمینه ای برای تکرار پژوهش دراین حیطه گردد و در نهایت، در صورت تأیید این روش، از نتایج آن استفاده شود.

:

امروزه آموزش زبان انگلیسی به دلیل توسعه ی اطلاعات، فناوری و ارتباطات به صورت یک اولویت جهانی درآمده است. اما در کشور ما آموزش زبان، خصوصاً در سطح مدارس راهنمایی و دبیرستان که سنگ بنای آموزش زبان انگلیسی می باشد، با مسائل و مشکلات خاص خود روبرو است (کلانتری و غلامی، 1392، ص 100). منشأ بسیاری از این مشکلات از این واقعیت سرچشمه می گیرد که آموزش زبان انگلیسی همانند سایر دروس در بسیاری از مدارس و حتی آموزشگاه های خصوصی به صورت معلم محور اداره می شوند و فاقد یک محیط تعاملی هستند (حسینی فاطمی و همکاران، 1389، ص 5). و این در حالی است که آموزش و یادگیری زبان در این قرن دچار تغییرات زیادی شده و شاید بیشتر از هر رشته ی دیگری در تمام جهان در کلاس درس تمرین شده است.

تنها دلیل موفقیت یا ناکامی زبان آموز در کلاس ها و مؤسسات زبان خارجی هوش و استعداد ذاتی او نیست. بلکه این موضوع جوانب بیشتری را در بر می گیرد. حوزه ی آموزش زبان معمولاً به زبان آموز در چهارچوب کلاس محدود می شود و تصور معلم از فراگیری نگرش «جزیره ای» است. چرا که تلاش می شود که کل فرایند یادگیری فراگیر در کلاس درس صورت بگیرد (پیشقدم و مرادی مقدم، 1392، ص 31). و این در حالی است که نتایج بسیاری از پژوهش ها روشن ساخته است که آموزش زبان بیش از هر چیز به محیط وابسته است. چرا که رویکرد آموزش زبان به شکل ارتباطی در یک محیط تعاملی به جای تکیه بر پایه های زبان شناختی ساخت گرایانه و فرضیه یادگیری رفتارگرایی بر پایه های زبان شناسی زایشی و نظریه یادگیری شناختی استوار است. علاوه بر آن، در این رویکرد به جای توانش زبانی، توانش ارتباطی هدف قرار می گیرد و طبقه بندی ساختاری برنامه جای خود را به تمرکز بر کنش ها، مفاهیم، و یا ایفای نقش در تعامل زبانی می دهد (رابرتس، 1982، به نقل از گونی بند شوشتری، 1375، ص 88).

بر این اساس و با توجه به اینکه امکان حضور زبان آموزان در محیط های واقعی برای یادگیری زبان انگلیسی وجود ندارد می توان با شبیه سازی این محیط ها در فضاهای آموزشی، حس در محیط واقعی بودن را برای فراگیران مهیا نمود. بر این اساس این مطالعه با هدف بررسی نقش آموزش مبتنی بر شبیه سازی محیط های تعاملی تجربی بر ارتقاء سطح مهارت های چهارگانه زبان انگلیسی نوجوانان صورت گرفت.

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

1-2 بیان مسئله:

این موضوع در مورد آموزش زبان انگلیسی از اهمیت و نمود بیشتری برخوردار است چرا که، فرایند یادگیری هیچگاه در خلأ اتفاق ﻧﻤﻲافتد و محصول پایانی دربرگیرندۀ تعاﻣﻞهای مختلف فراگیر با دنیای اطرافش است. اکثر مواقع، زبان‌آموز در قالب یک رابطۀ دو طرفۀ معلم- زبان‌آموز سنجیده ﻣﻲشود و در این رابطه، محیط آموزشگاه و کلاس درس، اولین و آخرین ﻧﻘﻄﻪای است که به آن نگریسته ﻣﻲشود. با توجه به اهمیت عوامل اکولوژیک و محیطی در یادگیری زبان انگلیسی، ایجاد و شبیه سازی محیط های یادگیری تعاملی و مبتنی بر تجربه برای فراگیران از پتانسیل بالایی برای یادگیری برخوردار است (پیشقدم و مرادی، 1392، ص 31).

آموزش زبان انگلیسی با توجه به ویژگی های خاص این درس، همواره با مشکلات و مسائلی همراه بوده و بیش از همه، برای دبیران و مدرسان آن که در ارتباط مستقیم با امر آموزش هستند، ملموس و مطرح است (احمدپور، 1383، ص 16). از این رو، در طی چند سال اخیر، آموزش کارآمد زبان انگلیسی از عمده دغدغه های اصلی مسئولان امر برنامه ریزی درسی کشور شده است، زیرا به رغم صرف مقدار زیادی زمان، انرژی و سرمایه، میلیون ها دانش آموز ایرانی پس از شش یا هفت سال آموزش زبان انگلیسی در مدارس، در نهایت از دستیابی به توانایی برقراری ارتباط مفید و مؤثر عاجز می مانند (سجاد، 1384؛ محسنی مقدم، 1384؛ همایی، 1379). تجربه نشان می دهد که شیوه ی آموزش فعلی، چه در راهنمایی و دبیرستان، و چه در دانشگاه، ناموفق بوده و هر گونه تغییر در امر آموزش زبان تاکنون با شکست روبرو گردیده است. ناموفق بودن برنامه ی آموزش زبان آن چنان تجربه ای تلخ از ناکامی در زبان آموزان ایجاد می کند که تا پایان تحصیل زبان آموزان ادامه می یابد (پیشقدم، 1387، ص 24).

:

حبوبات جزء اصلی رژیم غذایی بسیاری از مردم جهان را تشکیل می دهد و دارای ارزش غذایی زیاد، قابلیت  نگهداری به مدت طولانی و سرشار از پروتئین(18 تا 32 درصد)می باشند. حبوبات منبع غذایی پروتئینی در کشورهای در حال توسعه و توسعه نیافته بوده به طوریکه میزان پروتئین آنها 2 تا 3 برابر غلات  می باشد در نتیجه میزان انرژی در دانه های آنها بیشتر از غلات می باشد(ارادتمند اصلی و مهرپناه،1388). حبوبات  نیتروژن اتمسفری را تثبیت نموده و بخش اعظم نیتروژن مورد نیاز خود را از این روش تامین می نمایند. کشت حبوبات از طریق تاثیر بر خواص شیمیائی، فیزیکی و بیولوژیکی خاک، موجب حاصلخیزی و باروری خاک می شود(پارسا و باقری،1387). در بین حبوبات لوبیا از مهمترین حبوبات ایران و جهان بوده و به دلیل قابلیت نگهداری طولانی مدت به شکل دانه خشک شده، مصرف وسیع آن به صورت کنسرو و ارزش غذائی بالا(حدود 22% پروتئین و 8/57% هیدرات کربن) اهمیت زیاد دارد (مجنون حسینی،1372).

کود بیولوژیک نیتروکسین حاوی مؤثرترین باکتری های تثبیت کننده نیتروژن می باشد که با تایید مراجع تحقیقاتی کشور، توسط موسسه فن­آوری زیستی آسیا با برخورداری از بالاترین تکنولوژی و بر اساس استانداردهای بین المللی تولید و عرضه می­گردد. باکتری­ های موجود در کود بیولوژیک نیتروکسین علاوه بر تثبیت نیتروژن هوا و متعادل کردن جذب عناصر اصلی پر مصرف و عناصر کم مصرف مورد نیاز گیاه، با سنتز و ترشح مواد محرک رشد گیاه نظیر هورمون­های تنظیم کننده رشد مانند اکسین، ترشح اسیدهای آمینه مختلف، انواع آنتی بیوتیک و سیدروفور موجب رشد و توسعه ریشه و قسمت ­های هوایی گیاهان می­گردد و با حفاظت ریشه گیاهان از حمله عوامل بیماریزای خاکزی، موجب افزایش عملکرد و کیفیت برتر می­گردد. مصرف این محصول هنگام بروز تنش­های محیطی از جمله شوری و خشکی سبب افزایش مقاومت گیاهان می­ شود (راویا و همکاران، 2006).

 عناصر غذایی كم­مصرف، عناصر بسیار لازم و اساسی برای رشد و نمو گیاهان هستند (هرگرت و همكاران، 1996). سیلانپا (1982) در مطالعه جهانی نشان داد كه به طور متوسط حدود 30 درصد خاك­ها به كمبود یک یا چند عنصر ریز­مغذی مبتلا هستند ولی به عقیده محققان موسسه تحقیقات خاك و آب ایران، در خاك­های آهكی درصد كمبود روی به مراتب بیشتر است. سه عنصر گم مصرف آهن، روی و منگنز بیش از سایر عناصر در امر تغذیه لوبیا نقش دارند. کمبود آهن، مس، منگنز و روی در خاک­های نواحی خشک دیده می شود. pH خاک این نواحی بالا بوده و میزان حلالیت این عناصر پایین است لذا مصرف این عناصر به صورت محلول­پاشی می ­تواند راهکاری موثر در ارتقاء کیفی محصولات باشد (خواجه پور، 1370). امروزه کشورهای پیشرفته توجه زیادی به نقش و کاربرد عناصر کم­مصرف در افزایش تولید و بهبود کیفیت محصولات کشاورزی دارند، متاسفانه در ایران به نقش این عناصر توجه کافی نشده است به طوری که مصرف کودهای حاوی این عناصر بسیار ناچیز است و به ازای هر یک تن کود مصرفی، حدود دو گرم کود کم­مصرف هم مصرف نمی­گردد، بنابراین با تغذیه متعادل نیتروژن همراه با مصرف عناصر کم مصرف شاهد افزایش کمی و کیفی محصول خواهیم بود. با توجه به اهمیت حبوبات در تأمین پروتئین مورد نیاز در تغذیه انسان لزوم افزایش عملکرد کیفی و کمی آن ضروری به نظر می­رسد. بنابراین این تحقیق جهت رسیدن به اهداف زیر دنبال شد

1- بررسی تاثیر مصرف نیتروژن و نیتروکسین بر عملکرد و اجزای عملکرد.

2- بررسی تاثیر کودهای ریز­مغذی و تعیین موثرترین کود ریز­مغذی بر افزایش عملکرد و بهبود كیفیت لوبیا چیتی.

3- مقایسه تاثیر نیتروژن و تغذیه برگی عناصر کم مصرف بر عملکرد و اجزاء عملکرد لوبیا چیتی.

فصل اول: کلیات و بررسی منابع

1-1- حبوبات

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

حبوبات در تجارت بین المللی افزون بر تولید روغن برای مصارف مختلف تغذیه انسان و دام استفاده می­شوند. اهمیت آنها بعد از غلات است و در ایران پس از گندم و برنج قرار دارند. اراضی تحت کشت حبوبات برای تولید دانه خوراکی حدود 10 درصد مساحت زیر کشت غلات است و میزان تولید کل آنها حدود 5/3 در صد می­باشد. در بین حبوبات، سویا، لوبیا و نخود از لحاظ سطح زیر کشت به ترتیب مقام اول تا سوم را دارا می­باشند. لوبیا چشم بلبلی در کشور­های گرمسیری به ویژه کشور های آفریقایی سطح وسیعی را بخود اختصاص داده است.کشت حبوبات گرمسیر و نیمه گرمسیری دیگر، مانند لپه هندی، لوبیا کلاستر، لوبیا لب لب، لوبیا لیما، لوبیا آردی، لوبیا مخملی، جک بین، لوبیا ژاپنی، لوبیا جنگلی یا مات بین، لوبیا بال دار و لوبیا گرگی یا لوپین سفید نیز اراضی کمتری را به خود اختصاص داده­اند. به طور کلی کشور­های هند، روسیه، چین، برزیل، ترکیه، مکزیک، آمریکا، کانادا، استرالیا، فرانسه، نیجریه، اتیوپی و ایران جزء کشور­های اصلی و پنج کشور کانادا، استرالیا، آمریکا، چین و میانمار جزء عمده ترین کشور­های صادرکننده حبوبات در جهان به شمار می­روند که در مجموع 66 درصد کل صادرات حبوبات را به خود اختصاص داده ­اند (مجنون حسینی، 1387).

2-1- اهمیت اقتصادی لوبیا

حبوبات جزء اصلی رژیم غذایی بسیاری از مردم جهان را تشکیل می دهد و دارای ارزش غذایی زیاد، قابلیت  نگهداری به مدت طولانی و سرشار از پروتئین (18 تا 32 درصد) می­باشند(کوچکی و بنایان، 1372). حبوبات منبع غذایی پروتئینی در کشورهای در حال توسعه و توسعه نیافته بوده به طوریکه میزان پروتئین آنها 2 تا 3 برابر غلات  می باشد در نتیجه میزان انرژی در دانه های آنها بیشتر از غلات می باشد (ارادتمند اصلی و مهرپناه، 1388 ). حبوبات  نیتروژن اتمسفری را تثبیت نموده و بخش اعظم نیتروژن مورد نیاز خود را از این روش تامین می نمایند. کشت حبوبات از طریق تاثیر بر خواص شیمیائی، فیزیکی و بیولوژیکی خاک، موجب حاصلخیزی و باروری خاک می شود. در بین حبوبات لوبیا از مهمترین حبوبات ایران و جهان بوده و به دلیل قابلیت نگهداری طولانی مدت به شکل دانه خشک شده، مصرف وسیع آن به صورت کنسرو و ارزش غذائی بالا(حدود 22% پروتئین و 8/57% هیدرات کربن) اهمیت زیاد دارد (مجنون حسینی، 1372).

3-1- اهمیت تغذیه ای

لوبیا در سراسر قاره آمریکا، نخود و باقلا در شبه قاره هند و خاورمیانه موقعیت خاصی در رژیم غذایی مردم دارند. اگر چه پروتئین غذاهای حیوانی از لحاظ تعداد و میزان برخی اسید های آمینه ضروری برتر از پروتئین های گیاهی هستند ولی برخی حبوبات درصد پروتئین بیشتری نسبت به غذاهای حیوانی دارا می­باشند (مجنون حسینی، 1387). میزان پروتئین­ موجود در دانه­ حبوبات 3-2 برابر میزان پروتئین غلات (برای مثال گندم 12-7 ، ذرت 15-7 و برنج 8-7 درصدپروتئین دارند) و 20-10 برابر بیشتر از پروتئین گیاهان غده­ای (مانند سیب زمینی) است. به طور کلی، چنانچه مردم یک جامعه دسترسی کافی به محصولات غله و حبوبات با کمیت و کیفیت خوب داشته باشند نیازمندی آنها به پروتئین تا حدودی تامین خواهد شد و چنانچه این محصولات در رژیم غذایی روزانه توام با یکدیگر مصرف شوند درصد بهره مندی از گروه غذایی پروتئین­دار افزایش می­یابد (مجنون حسینی، 1387).